Name of Child/बच्चे के नाम :* Name of father/पिता का नाम :*

Mobile number/मोबाइल नंबर :* Date of birth/जन्मतिथि:*

Category of birth/जन्म की श्रेणी :* Address/पता:

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Name of UCHC/यूएचसी का नाम:* Name of UPHC/यूपीएचसी का नाम: *

Ward Name/वार्ड का नाम :*

Name(Aaganwadi/आंगनवाड़ी/Asha/आशा/Rbsk Team/आरबीएसके टीम/Medical Officer/मेडिकल अधिकारी), :* Name of Hospital/अस्पताल का नाम :*

Photo :*